國際認證行為分析師/語言治療師 白嘉民
許多家長急於幫孩子從早到晚排滿課程，從傳統的職能、語言、物理治療，到近期熱門的地板時間、遊戲、丹佛，還有非主流的繪畫、音樂、體能等等，看著家長和小孩疲於奔命總是不捨，而最常聽到的理由是：深怕給孩子的療育時間一週不滿四十小時，會耽誤了黃金療育期。究竟四十小時這個緊箍咒是哪來的？一週真的得有四十小時由治療師提供的療育總時長才算對得起孩子嗎？有沒有什麼是比追求四十小時更應該看重的事？
40小時哪裡來的？
Lovaas博士在1987年發表了一篇眾所矚目的文獻1，針對19位年齡小於4歲的自閉症孩童，在家庭、學校或社區進行長期且密集性的行為治療，所謂長期且密集性的治療就是每週接受40小時一對一的教學，為期超過2年之久，家長亦參與其中。另有兩組對照組，其中一組為能力相仿的19位孩童接受每週低於10小時的一對一治療，另一組為年齡相仿的21位孩童，沒有接受特定的療育計畫。
結果顯示：與對照組相較，實驗組在教育安置和智商表現上都有顯著的進步，19位實驗組的個案中有9位(47%)在小一時進入一般班級就讀，且智商高於平均值；其中8位個案(42%)進入語言加強班，智商落在輕微智能障礙的程度；2位個案(10%)進入自閉症特教班，智商則為重度智能障礙。
而兩組對照組的表現類似，總的來說，40位的對照組中，大部份個案都安置在語言加強班和自閉症特教班，僅有1位(2.5%)個案進入一般班級。
根據後期的追踪結果，原實驗組中進入一般班級就讀的9位孩童中有8位在智能和適應行為上的表現和同儕無異，顯示早期密集性的行為治療效果得以維持。自此，大眾將每週40小時的密集性行為治療奉為介入自閉症之圭臬。
一定要40小時嗎？
其實大家都忽略了另一篇更早，也是由Lovaas博士的研究室在1973年所發表的文獻2，這篇文獻主要描述20位自閉症孩童接受行為治療的成果，結果顯示，這些孩童在行為問題、社交、語言、遊戲技巧等方面都有提升。
但更值得注意的是針對這群孩童的追踪結果：行為治療後的一至四年間，這群孩童出現了明顯的差別，主要的差異來源取決於治療後的環境。
其中一組孩童在治療期間其家長同時受訓，因此在治療結束後仍舊有能力提供治療，這組孩童在治療期間已習得的能力不但得以維持，甚至還能進步；而另一組孩童，由於家庭因素，孩童被送往機構安置，無法得到有效的後續治療，這組孩童失去了在治療期間已習得的能力。
因此我合理地推測：1987年的實驗結果，比起四十小時的密集行為治療計畫本身，也許介入成功更根本的原因在於家長參與。
比40小時更應看重的早療規劃
致力於提升自閉症教學成效的Koegel夫婦和Schriebman女士，早年在Lovaas的研究室主導以單一嘗試訓練(DTT)為主的行為治療，透過思索與測試，他們修正了單一嘗試訓練的缺點。
發展出稱為核心反應訓練(PRT)的行為治療模式3：透過提升孩童的動機，可以大幅提升教學成效及樂趣，這個治療法同時看重家庭參與，因為多篇研究已顯示：當父母習得介入的方法並且在家親自進行教學，孩童的進步不但與治療師介入相當，類化能力更優於由治療師介入，甚至在治療期間結束後，孩童還能持續進步，可見得家庭參與對孩童的能力進展有長遠的影響。
打破40小時的迷思
從我自己的教學經驗裏也應證了上述的結論，家長願意自己在家跟著教學進度練習的個案，即使每週上課的時數不多，進步的程度也能超乎想像！
記得我剛接一位個案時，他沒有動作模仿的能力，經過了幾個星期的嘗試，幾種策略都不見成效，正多方思索該如何改變策略之際，有一天個案突然出現了模仿能力，著實令人驚訝！詢問之下，原來是媽媽仿效我在課堂中的教學方式，在家善用瑣碎的時間努力教導，當個案有好表現時給予增強，個案反應錯誤就給予糾正，如此反覆練習，個案就學會了！我驚訝於媽媽的毅力與決心，也為個案可以順利進入下一個學習目標感到開心。
於是我發現治療師不應僅侷限於直接教學，更多時候在於了解個案的學習特質，找出合適的教策略後，教導家長如何在家執行，讓家長成為治療師延伸的助手，這種治療師與家長的合作模式，不但可以大幅縮短治療師介入的時間、節省治療上的花費，比起全由治療師提供教學還要有效率得多！
參考文獻
1. Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.55.1.3
2. Lovaas, O.I., Koegel, R. L, Simmons, J. Q., and Long, J. S. (1973). Some generalization and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166.
http://dx.doi.org/10.1901/jaba.1973.6-131
3. Koegel, R. L., and Koegel, L. K. (2012). The PRT pocket guide：pivotal response treatment for autism spectrum disorders. Baltimore, MD: Brookes. (中文譯本：自閉／亞斯兒強化動機治療手冊(2015)。Robert L., Koegel, Lynn Kern Koegel著；洪偉智、林怡君譯。台北市：遠流。
http://dx.doi.org/10.1007/s10803-012-1572-2